AFC Urgent Care Chapman Highway Privacy Policy

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Privacy Policy in Chapman Highway at AFC Urgent Care

Notice of Privacy Practices

This notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

We are required by applicable federal and state law to maintain the privacy of your health information. We are also required to give you this Notice about our privacy practices, legal obligations, and your rights concerning your health information {"Protected Health Information" or "PHI"). We must follow the privacy practices that are described in this Notice {which may be amended from time to time). For more information about our privacy practices, or for additional copies of this Notice, please contact The Compliance Officer at 423-476-5990 x109.


A. Your PHI may be used and disclosed by the physician, our office staff and others outside of our offices that are involved in your care and treatment for the purpose of providing health care services to you, to pay your health care bills, to support the operation of the business, and any other use required by law. We may use and disclose PHI without your written authorization for certain purposes as described below. The examples provided in each category are not meant to be exhaustive, but instead are meant to describe the types of uses and disclosures that are permissible under federal and state law.

  1. Treatment: We may use and disclose PHI in order to provide treatment to you. For example, we may use PHI including your medication history to diagnose, treat, and provide medical services to you. In addition, we may disclose PHI to other health care providers involved in your treatment.
  2. Payment: Under federal law we may use or disclose PHI so that services you receive are appropriately billed to, and payment is collected from your health plan. By way of example, we may disclose PHI to permit your health plan to take certain actions before it approves or pays for treatment services. Under state law, release of PHI to health plans require an authorization provided by you to us or to your health plan. We may contact the Guarantor for your visit in order to obtain payment.
  3. Health Care Operations: We may use or disclose your PHI in order to support our business activities. These activities include, but are not limited to business associates, quality assessment activities, internal investigations, performance reviews, and training employees. In addition, we will use a sign-in sheet at the registration desk where you will be asked to provide your name and date of birth. We may also call you by name in the waiting room when the physician is ready to see you. We may use or disclose your PHI to contact you to remind you of an appointment to notify you of test results, to inform you of health-related services that may be of interest to you, and to check on your treatment, progress, and satisfaction with our services.
  4. Required or permitted by Law: As required by Law, Public Health issues as required by law, Communicable Diseases, Health Oversight, Abuse or Neglect, Food and Drug Administration requirements, Legal proceedings, Law Enforcement, Coroners, Funeral Directors, Organ Donation, Research, Criminal Activity, Military Activity, National Security, Worker's Compensation, Inmates, and other Required Uses and Disclosures. Under the law, we must make disclosures to you and when required by the Secretary of the Department of Health and Human Services.

B. Permissible Uses and Disclosures That May Be Made Without Your Authorization, But For Which You Have An Opportunity to Object.

  1. Family and Other Persons Involved in Your Care. We may use or disclose health information to notify, or assist in the notification of {including identifying or locating) a family member, your personal representative or another person responsible for your care, of your location, your general condition, or death. If you are present, then prior to use or disclosure of your health information, we will provide you with an opportunity to object to such uses or disclosures. In the event of your incapacity or emergency circumstances, we will disclose health information based on a determination using our professional judgment disclosing only health information that is directly relevant to the person's involvement in your healthcare. We will also use our professional judgment and our experience to make reasonable inferences of your best interest in allowing a person to pick up filled prescriptions, medical supplies, X-rays, or other similar forms of health information.
  2. Disaster Relief Efforts. We may use or disclose protected health information to a public or private entity authorized by law or its charter to assist in disaster relief efforts for the purpose of coordinating notification of family members of your location, general condition, or death.

C. Other permitted and required uses and disclosures: Use or Disclose of your PHl for marketing or sale of your PHI to third parties, will be made only with your authorization. Once given, you may withdraw authorization at any time in writing.


  1. Right to Inspect and Copy. You may request access to your medical records and billing records maintained by us in order to inspect and request copies of the records. All requests for access must be made in writing. Under limited circumstances, we may deny access to your records. Under federal law, you may not inspect or copy psychotherapy notes, information compiled in anticipation of, or use in, a legal proceeding, and PHI that is otherwise prohibited. We may charge a fee for the costs of copying and sending you any records requested.
  2. Right to Alternative Communications. You may request, and we will accommodate, any reasonable written request for you to receive PHI by alternative means of communication or at alternative locations.
  3. Right to Request Restrictions. You may ask us not to use or disclose any part of your PHI for the purposes of treatment, payment or health care operations. Your request must be in writing and state the specific restriction requested and to whom you want the restriction to apply. If you have paid for your services in full and ask us not to disclose your visit to your insurance company, we will honor that request. We are not required to agree to any other restriction that you may request.
  4. Right to Accounting of Disclosures. Upon written request, you may obtain an accounting of certain disclosures of PHI made by us in the last six years. This right applies to disclosures for purposes other than treatment, payment or health care operations, excludes disclosures made to you or disclosures otherwise authorized by you, and is subject to other restrictions and limitations. We are required by law to notify you if your unsecured PHI is breached.
  5. Right to Request Amendment: You have the right to request that we amend your health information. Your request must be in writing, and it must explain why the information should be amended. We may deny your request under certain circumstances. If we deny your written request for amendment, you have the right to file a statement of disagreement with us and we may prepare a rebuttal to your statement and will provide you with a copy of any such rebuttal.
  6. Right to obtain Notice. You have the right to obtain a paper copy of this Notice by submitting a request to the center's Compliance Officer at any time.
  7. Questions and Complaints. If you desire further information about your privacy rights, or are concerned that we have violated your privacy rights, you may contact the cen ter's Compliance Officer. You may also file a written complaint with the Director, Office for Civil Rights of the U.S. Department of Health and Human Services. We will not retaliate against you if you file a complaint with the Director or with our office.


A. Effective Date. This Notice is effective on August l5, 20l3.

B. Changes to this Notice. We may change the terms of this Notice at any time. If we change this Notice, we may make the new notice terms effective for all PHI that we maintain, including any information created or received prior to issuing the new notice. If we change this Notice, we will post the revised notice in the waiting area of our office and on our website. You may also obtain any revised notice by contacting the center's Compliance Officer.

Aviso de prácticas de privacidad

Este Aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a ella. LE ROGAMOS QUE LO REVISE DETENIDAMENTE.

Las leyes federales y estatales aplicables nos obligan a mantener la privacidad de su información médica. También estamos obligados a entregarle este Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, obligaciones legales y sus derechos en relación con su información médica ("Información médica protegida" o "PHI", por sus siglas en inglés). Debemos seguir las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso (que puede ser modificado de vez en cuando). Para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad, o para obtener copias adicionales de este Aviso, póngase en contacto con nosotros utilizando la información que aparece al final de este Aviso.


A. Su PHI podrá ser utilizada y divulgada por el médico, el personal de nuestro consultorio y otras personas ajenas a nuestras oficinas que participen en su atención y tratamiento con el fin de prestarle servicios de atención médica, pagar sus facturas de atención médica, apoyar el funcionamiento de la empresa y cualquier otro uso exigido por la ley. Podemos utilizar y divulgar la PHI sin su autorización por escrito para determinados fines, tal y como se describe a continuación. Los ejemplos proporcionados en cada categoría no pretenden ser exhaustivos, sino describir los tipos de usos y divulgaciones que están permitidos por las leyes federales y estatales.

  1. Tratamiento: Podemos utilizar y divulgar la PHI para proporcionarle tratamiento. Por ejemplo, podemos utilizar la PHI, incluido su historial de medicamentos, para su diagnóstico, tratamiento y prestación de servicios médicos. Además, podemos divulgar la PHI a otros proveedores de atención médica que participan en su tratamiento.
  2. Pago: De acuerdo con la legislación federal, podemos utilizar o divulgar la PHI para que los servicios que usted reciba se facturen adecuadamente y se cobre el pago a su plan de salud. A modo de ejemplo, podemos divulgar la PHI para permitir que su plan de salud tome ciertas medidas antes de aprobar o pagar los servicios de tratamiento. De acuerdo con la ley del estado de Washington, la divulgación de la PHI a los planes de salud requiere que usted nos proporcione una autorización o que se la proporcione a su plan de salud. Podemos ponernos en contacto con el Aval para su visita con el fin de obtener el pago.
  3. Operaciones de atención médica: Podemos utilizar o divulgar su PHI para apoyar nuestras actividades comerciales. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a asociados comerciales, actividades de evaluación de calidad, investigaciones internas, revisiones de desempeño y capacitación de empleados. Además, utilizaremos una hoja de registro en el mostrador de registro en la que se le pedirá su nombre y fecha de nacimiento. También podremos llamarlo por su nombre en la sala de espera cuando el médico esté listo para atenderlo. Podemos utilizar o divulgar su PHI para ponernos en contacto con usted para recordarle una cita, para notificarle los resultados de las pruebas, para informarle sobre servicios relacionados con la salud quepuedan ser de su interés, y para comprobar su tratamiento, progreso y satisfacción con nuestros servicios.
  4. Requeridos o permitidos por la Ley: Según lo exija la Ley, cuestiones de Salud Pública según lo exija la Ley, Enfermedades Transmisibles, Supervisión Sanitaria, Abuso o Negligencia, Requisitos de la Administración de Alimentos y Medicamentos, Procedimientos Legales, Aplicación de la Ley, Médicos Forenses, Directores de Funerarias, Donación de Órganos, Investigación, Actividad Delictiva, Actividad Militar, Seguridad Nacional, Compensación Laboral, Reclusos y otros Usos y Divulgaciones Requeridos. De acuerdo con la ley, debemos hacerle divulgaciones a usted y cuando lo requiera el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

B. Usos y divulgaciones permitidos que se pueden realizar sin su autorización, pero para los que usted tiene la oportunidad de oponerse.

  1. Familiares y otras personas implicadas en su atención. Podremos utilizar o divulgar información médica para notificar o ayudar a notificar (incluida la identificación o localización) a un miembro de su familia, a su representante personal o a otra persona responsable de su atención, su localización, su estado general o su fallecimiento. Si está presente, antes de utilizar o divulgar su información médica, le daremos la oportunidad de oponerse a dichos usos o divulgaciones. En caso de incapacidad o circunstancias de emergencia por su parte, divulgaremos la información médica basándonos en una determinación que utilice nuestro juicio profesional, divulgando únicamente la información médica que sea directamente relevante para la participación de la persona en su atención médica. También utilizaremos nuestro juicio profesional y nuestra experiencia para hacer inferencias razonables sobre su interés en permitir que una persona se encargue de recoger recetas surtidas, suministros médicos, radiografías u otras formas similares de información médica.
  2. Esfuerzos de ayuda en caso de catástrofe. Podremos utilizar o revelar información médica protegida a una entidad pública o privada autorizada por la ley o sus estatutos para ayudar en las labores de auxilio en caso de catástrofe con el fin de coordinar la notificación a los miembros de su familia de su ubicación, estado general o fallecimiento.


A. Derecho a inspeccionar y copiar. Puede solicitar el acceso a su historia clínica y a los registros de facturación que mantenemos con el fin de inspeccionar y solicitar copias de los mismos. Todas las solicitudes de acceso se deben realizar por escrito. En circunstancias limitadas, podemos denegar el acceso a sus registros. De acuerdo con la ley federal, no podrá inspeccionar ni copiar las notas de psicoterapia, la información recopilada en previsión de un procedimiento legal o para su uso en el mismo y la PHI que esté prohibida de cualquier otro modo. Podemos cobrarle una tarifa por los gastos de copiar y enviarle los registros solicitados.

B. Derecho a comunicaciones alternativas. Usted puede solicitar, y nosotros atenderemos, cualquier solicitud razonable por escrito para que usted reciba la PHI por medios alternativos de comunicación o en lugares alternativos.

C. Derecho a solicitar restricciones. C.Nos puede solicitar que no utilicemos ni divulguemos ninguna parte de su PHI para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Deberá presentar su solicitud por escrito e indicar la restricción específica solicitada y a quién desea que se aplique la restricción. Si ha pagado sus servicios en su totalidad y nos pide que no divulguemos su visita a su Empresa de Seguros, atenderemos dicha solicitud. No estamos obligados a aceptar ninguna otra restricción que usted pueda solicitar.

D. Derecho a recibir una relación de las divulgaciones. Previa solicitud por escrito, podrá obtener una relación de determinadas divulgaciones de la PHI realizadas por nosotros en los últimos seis años. Este derecho se aplica a las divulgaciones con fines distintos a los de tratamiento, pago u operaciones de atención médica, excluye las divulgaciones hechas a usted o las divulgaciones autorizadas de otro modo por usted, y está sujeto a otras restricciones y limitaciones. La ley nos obliga a notificarle si se produce una violación de su PHI no protegida.

E. Derecho a solicitar una modificación. Tiene derecho a solicitar que modifiquemos su información médica. Su solicitud se debe hacer por escrito y debe explicar por qué se debe modificar la información. Podemos denegar su solicitud en determinadas circunstancias. Si denegamos su solicitud de modificación por escrito, tiene derecho a presentarnos una declaración de desacuerdo y podremos preparar una refutación a su declaración , y le proporcionaremos una copia de dicha refutación.

F. Derecho a recibir Avisos. Tiene derecho a obtener una copia impresa de este Aviso presentando una solicitud al Responsable de Cumplimiento del centro en cualquier momento.

G. Preguntas y reclamaciones. Si desea más información sobre sus derechos de privacidad, o le preocupa que hayamos infringido sus derechos de privacidad, puede ponerse en contacto con el Responsable de Cumplimiento del centro. También puede presentar una queja por escrito ante el Director de la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. No tomaremos represalias en su contra si presenta una queja ante el Director o ante nuestra oficina.


A. Fecha de entrada en vigor. Este Aviso entra en vigor el 15 de agosto de 2013.

Cambios a este Aviso. Podemos cambiar los términos de este Aviso en cualquier momento. Si modificamos este Aviso, podremos hacer efectivos los nuevos términos del aviso para toda la PHI que conservamos, incluida cualquier información creada o recibida antes de emitir el nuevo aviso. Si cambiamos este Aviso, publicaremos el aviso revisado en la zona de espera de nuestra oficina y en nuestro sitio web. También puede obtener cualquier aviso revisado poniéndose en contacto con el Responsable de Cumplimiento del centro.

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