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Privacy Policy in Fountain City at AFC Urgent Care

Notice of Privacy Practices

This notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

We are required by applicable federal and state law to maintain the privacy of your health information. We are also required to give you this Notice about our privacy practices, legal obligations, and your rights concerning your health information {"Protected Health Information" or "PHI"). We must follow the privacy practices that are described in this Notice {which may be amended from time to time). For more information about our privacy practices, or for additional copies of this Notice, please contact The Compliance Officer at 423-476-5990 x109.


A. Your PHI may be used and disclosed by the physician, our office staff and others outside of our offices that are involved in your care and treatment for the purpose of providing health care services to you, to pay your health care bills, to support the operation of the business, and any other use required by law. We may use and disclose PHI without your written authorization for certain purposes as described below. The examples provided in each category are not meant to be exhaustive, but instead are meant to describe the types of uses and disclosures that are permissible under federal and state law.

  1. Treatment: We may use and disclose PHI in order to provide treatment to you. For example, we may use PHI including your medication history to diagnose, treat, and provide medical services to you. In addition, we may disclose PHI to other health care providers involved in your treatment.
  2. Payment: Under federal law we may use or disclose PHI so that services you receive are appropriately billed to, and payment is collected from your health plan. By way of example, we may disclose PHI to permit your health plan to take certain actions before it approves or pays for treatment services. Under state law, release of PHI to health plans require an authorization provided by you to us or to your health plan. We may contact the Guarantor for your visit in order to obtain payment.
  3. Health Care Operations: We may use or disclose your PHI in order to support our business activities. These activities include, but are not limited to business associates, quality assessment activities, internal investigations, performance reviews, and training employees. In addition, we will use a sign-in sheet at the registration desk where you will be asked to provide your name and date of birth. We may also call you by name in the waiting room when the physician is ready to see you. We may use or disclose your PHI to contact you to remind you of an appointment to notify you of test results, to inform you of health-related services that may be of interest to you, and to check on your treatment, progress, and satisfaction with our services.
  4. Required or permitted by Law: As required by Law, Public Health issues as required by law, Communicable Diseases, Health Oversight, Abuse or Neglect, Food and Drug Administration requirements, Legal proceedings, Law Enforcement, Coroners, Funeral Directors, Organ Donation, Research, Criminal Activity, Military Activity, National Security, Worker's Compensation, Inmates, and other Required Uses and Disclosures. Under the law, we must make disclosures to you and when required by the Secretary of the Department of Health and Human Services.

B. Permissible Uses and Disclosures That May Be Made Without Your Authorization, But For Which You Have An Opportunity to Object.

  1. Family and Other Persons Involved in Your Care. We may use or disclose health information to notify, or assist in the notification of {including identifying or locating) a family member, your personal representative or another person responsible for your care, of your location, your general condition, or death. If you are present, then prior to use or disclosure of your health information, we will provide you with an opportunity to object to such uses or disclosures. In the event of your incapacity or emergency circumstances, we will disclose health information based on a determination using our professional judgment disclosing only health information that is directly relevant to the person's involvement in your healthcare. We will also use our professional judgment and our experience to make reasonable inferences of your best interest in allowing a person to pick up filled prescriptions, medical supplies, X-rays, or other similar forms of health information.
  2. Disaster Relief Efforts. We may use or disclose protected health information to a public or private entity authorized by law or its charter to assist in disaster relief efforts for the purpose of coordinating notification of family members of your location, general condition, or death.

C. Other permitted and required uses and disclosures: Use or Disclose of your PHl for marketing or sale of your PHI to third parties, will be made only with your authorization. Once given, you may withdraw authorization at any time in writing.


  1. Right to Inspect and Copy. You may request access to your medical records and billing records maintained by us in order to inspect and request copies of the records. All requests for access must be made in writing. Under limited circumstances, we may deny access to your records. Under federal law, you may not inspect or copy psychotherapy notes, information compiled in anticipation of, or use in, a legal proceeding, and PHI that is otherwise prohibited. We may charge a fee for the costs of copying and sending you any records requested.
  2. Right to Alternative Communications. You may request, and we will accommodate, any reasonable written request for you to receive PHI by alternative means of communication or at alternative locations.
  3. Right to Request Restrictions. You may ask us not to use or disclose any part of your PHI for the purposes of treatment, payment or health care operations. Your request must be in writing and state the specific restriction requested and to whom you want the restriction to apply. If you have paid for your services in full and ask us not to disclose your visit to your insurance company, we will honor that request. We are not required to agree to any other restriction that you may request.
  4. Right to Accounting of Disclosures. Upon written request, you may obtain an accounting of certain disclosures of PHI made by us in the last six years. This right applies to disclosures for purposes other than treatment, payment or health care operations, excludes disclosures made to you or disclosures otherwise authorized by you, and is subject to other restrictions and limitations. We are required by law to notify you if your unsecured PHI is breached.
  5. Right to Request Amendment: You have the right to request that we amend your health information. Your request must be in writing, and it must explain why the information should be amended. We may deny your request under certain circumstances. If we deny your written request for amendment, you have the right to file a statement of disagreement with us and we may prepare a rebuttal to your statement and will provide you with a copy of any such rebuttal.
  6. Right to obtain Notice. You have the right to obtain a paper copy of this Notice by submitting a request to the center's Compliance Officer at any time.
  7. Questions and Complaints. If you desire further information about your privacy rights, or are concerned that we have violated your privacy rights, you may contact the cen ter's Compliance Officer. You may also file a written complaint with the Director, Office for Civil Rights of the U.S. Department of Health and Human Services. We will not retaliate against you if you file a complaint with the Director or with our office.


A. Effective Date. This Notice is effective on August l5, 20l3.

B. Changes to this Notice. We may change the terms of this Notice at any time. If we change this Notice, we may make the new notice terms effective for all PHI that we maintain, including any information created or received prior to issuing the new notice. If we change this Notice, we will post the revised notice in the waiting area of our office and on our website. You may also obtain any revised notice by contacting the center's Compliance Officer.

Notice of Privacy Practices

Este Aviso describe c6mo se puede utilizar y divulgar su informaci6n medica y c6mo puede acceder a ella. LE ROGAMOS QUE LO REVISE DETENIDAMENTE..

Las leyes federales y estatales aplicables nos obligan a mantener la privacidad de su informaci6n medica. Tambien estamos obligados a entregarle este Aviso sobre nuestras practicas de privacidad, obligaciones legales y sus derechos en relaci6n con su informaci6n medica ("Informaci6n medica protegida" o "PHI", por sus siglas en ingles). Debemos seguir las practicas de privacidad que se describen en este Aviso (que puede ser modificado de vez en cuando). Para obtener mas informaci6n sobre nuestras practicas de privacidad, o para obtener copias adicionales de este Aviso, p6ngase en contacto con nosotros utilizando la informaci6n que aparece al final de este Aviso.


A. Su PHI podra ser utilizada y divulgada por el medico, el personal de nuestro consultorio y otras personas ajenas a nuestras oficinas que participen en su atenci6n y tratamiento con el fin de prestarle servicios de atenci6n medica, pagar sus facturas de atenci6n medica, apoyar el funcionamiento de la empresa y cualquier otro uso exigido por la ley. Podemos utilizar y divulgar la PHI sin su autorizaci6n por escrito para determinados fines, tal y como se describe a continuaci6n. Los ejemplos proporcionados en cada categorfa no pretenden ser exhaustivos, sino describir los tipos de usos y divulgaciones que estan permitidos por las leyes federales y estatales.

  1. Tratamiento: Podemos utilizar y divulgar la PHI para proporcionarle tratamiento. Por ejemplo, podemos utilizar la PHI, incluido su historial de medicamentos, para su diagn6stico, tratamiento y prestaci6n de servicios medicos. Ademas, podemos divulgar la PHI a otros proveedores de atenci6n medica que participan en su tratamiento.
  2. Pago: De acuerdo con la legislaci6n federal, podemos utilizar o divulgar la PHI para que los servicios que usted reciba se facturen adecuadamente y se cobre el pago a su plan de salud. A modo de ejemplo, podemos divulgar la PHI para permitir que su plan de salud tome ciertas medidas antes de aprobar o pagar los servicios de tratamiento. De acuerdo con la ley del estado, la divulgaci6n de la PHI a los planes de salud requiere que usted nos proporcione una autorizaci6n o que se la proporcione a su plan de salud. Podemos ponernos en contacto con el Aval para su visita con el fin de obtener el pago.
  3. Operaciones de atenci6n medica: Podemos utilizar o divulgar su PHI para apoyar nuestras actividades comerciales. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a asociados comerciales, actividades de evaluaci6n de calidad, investigaciones internas, revisiones de desempeno y capacitaci6n de empleados. Ademas, utilizaremos una hoja de registro en el mostrador de registro en la que se le pedira su nombre y fecha de nacimiento. Tambien podremos llamarlo por su nombre en la sala de espera cuando el medico este listo para atenderlo. Podemos utilizar o divulgar su PHI para ponernos en contacto con usted para recordarle una cita, para notificarle los resultados de las pruebas, para informarle sobre servicios relacionados con la salud que puedan ser de su interes, y para comprobar su tratamiento, progreso y satisfacci6n con nuestros servicios.
  4. Requeridos o permitidos por la Ley: Segun lo exija la Ley, cuestiones de Salud Publica segun lo exija la Ley, Enfermedades Transmisibles, Supervisi6n Sanitaria, Abuso o Negligencia, Requisitos de la Administraci6n de Alimentos y Medicamentos, Procedimientos Legales, Aplicaci6n de la Ley, Medicos Forenses, Directores de Funerarias, Donaci6n de 6rganos, Investigaci6n, Actividad Delictiva, Actividad Militar, Seguridad Nacional, Compensaci6n Laboral, Reclusos y otros Usos y Divulgaciones Requeridos. De acuerdo con la ley, debemos hacerle divulgaciones a usted y cuando lo requiera el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

B. Usos y divulgaciones permitidos que se pueden realizar sin su autorizaci6n, pero para los que usted tiene la oportunidad de oponerse.

  1. Familiares y otras personas implicadas en su atenci6n. Podremos utilizar o divulgar informaci6n medica para notificar o ayudar a notificar (incluida la identificaci6n o localizaci6n) a un miembro de su familia, a su representante personal o a otra persona responsable de su atenci6n, su localizaci6n, su estado general o su fallecimiento. Si esta presente, antes de utilizar o divulgar su informaci6n medica, le daremos la oportunidad de oponerse a dichos usos o divulgaciones. En caso de incapacidad o circunstancias de emergencia por su parte, divulgaremos la informaci6n medica basandonos en una determinaci6n que utilice nuestro juicio profesional, divulgando unicamente la informaci6n medica que sea directamente relevante para la participaci6n de la persona en su atenci6n medica. Tambien utilizaremos nuestro juicio profesional y nuestra experiencia para hacer inferencias razonables sobre su interes en permitir que una persona se encargue de recoger recetas surtidas, suministros medicos, radiograffas u otras formas similares de informaci6n medica.
  2. Esfuerzos de ayuda en caso de catastrofe. Podremos utilizar o revelar informaci6n medica protegida a una entidad publica o privada autorizada por la ley o sus estatutos para ayudar en las labores de auxilio en caso de catastrofe con el fin de coordinar la notificaci6n a los miembros de su familia de su ubicaci6n, estado general o fallecimiento.

C. Otros usos y divulgaciones permitidos y obligatorios. El uso o divulgaci6n de su PHI para la comercializaci6n o venta de su PHI a terceros, se realizara unicamente con su autorizaci6n. Una vez otorgada, usted podra retirar la autorizaci6n en cualquier momento por escrito.


  1. Derecho a inspeccionar y copia. Puede solicitar el acceso a su historia clfnica y a los registros de facturaci6n que mantenemos con el fin de inspeccionar y solicitar copias de los mismos. Todas las solicitudes de acceso se deben realizar por escrito. En circunstancias limitadas, podemos denegar el acceso a sus registros. De acuerdo con la ley federal, no podra inspeccionar ni copiar las notas de psicoterapia, la informaci6n recopilada en previsi6n de un procedimiento legal o para su uso en el mismo y la PHI que este prohibida de cualquier otro modo. Podemos cobrarle una tarifa por los gastos de copiar y enviarle los registros solicitados
  2. Derecho a comunicaciones alternativas. Usted puede solicitar, y nosotros atenderemos, cualquier solicitud razonable por escrito para que usted reciba la PHI por medios alternativos de comunicaci6n o en lugares alternativos.
  3. Derecho a solicitar restricciones. Nos puede solicitar que no utilicemos ni divulguemos ninguna parte de su PHI para fines de tratamiento, pago u operaciones de atenci6n medica. Debera presentar su solicitud por escrito e indicar la restricci6n especffica solicitada y a quien desea que se aplique la restricci6n. Si ha pagado sus servicios en su totalidad y nos pide que no divulguemos su visita a su Empresa de Seguros, atenderemos dicha solicitud. No estamos obligados a aceptar ninguna otra restricci6n que usted pueda solicitar.
  4. Derecho a recibir una relaci6n de las divulgaciones. Previa solicitud por escrito, podra obtener una relaci6n de determinadas divulgaciones de la PHI realizadas por nosotros en los ultimos seis anos. Este derecho se aplica a las divulgaciones con fines distintos a los de tratamiento, pago u operaciones de atenci6n medica, excluye las divulgaciones hechas a usted o las divulgaciones autorizadas de otro modo por usted, y esta sujeto a otras restricciones y limitaciones. La ley nos obliga a notificarle si se produce una violaci6n de su PHI no protegida.
  5. Derecho a solicitar una modificaci6n. Tiene derecho a solicitar que modifiquemos su informaci6n medica. Su solicitud se debe hacer por escrito y debe explicar por que se debe modificar la informaci6n. Podemos denegar su solicitud en determinadas circunstancias. Si denegamos su solicitud de modificaci6n por escrito, tiene derecho a presentarnos una declaraci6n de desacuerdo y podremos preparar una refutaci6n a su declaraci6n , y le proporcionaremos una copia de dicha refutaci6n.
  6. Derecho a recibir Avisos. Tiene derecho a obtener una copia impresa de este Aviso presentando una solicitud al Responsable de Cumplimiento del centro en cualquier momento.
  7. Preguntas y reclamaciones. Si desea mas informaci6n sobre sus derechos de privacidad, o le preocupa que hayamos infringido sus derechos de privacidad, puede ponerse en contacto con el Responsable de Cumplimiento del centro. Tambien puede presentar una queja por escrito ante el Director de la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. No tomaremos represalias en su contra si presenta una queja ante el Director o ante nuestra oficina.


A. Fecha de entrada en vigor. Este Aviso entra en vigor el 15 de agosto de 2013.

B. Cambios a este Aviso. B.Podemos cambiar los terminos de este Aviso en cualquier momento. Si modificamos este Aviso, podremos hacer efectivos los nuevos terminos del aviso para toda la PHI que conservamos, incluida cualquier informaci6n creada o recibida antes de emitir el nuevo aviso. Si cambiamos este Aviso, publicaremos el aviso revisado en la zona de espera de nuestra oficina y en nuestro sitio web. Tambien puede obtener cualquier aviso revisado poniendose en contacto con el Responsable de Cumplimiento del centro.

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